Статьи, публикации, руководства

20.02.2010

Варианты и возможности чрескожной склерозирующей терапии этанолом при заболеваниях щитовидной железы

А. Н. Барсуков

Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск, Россия

Введение. Традиционным способом лечения узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) является хирургическое вмешательство. Но результаты операций нельзя назвать удовлетворительными: повреждения гортанных нервов, гипопаратиреоз, кровотечения отмечаются в 2-4,1%. Отдалённые последствия резекции ЩЖ также неутешительны: после-операционный гипотиреоз в 17,1-78,5%, нередки рецидивы (7-39%) заболе-вания. Операции же по поводу рецидивов зоба технически значительно сложнее и ещё более опасны.

Благодаря тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), возможен точный (96,8-98,6%) морфологический диагноз на дооперационном этапе. Известно, что среди всех узловых образований ЩЖ злокачественные опу-холи составляют лишь 3-4%. В данных условиях нерационально стремле-ние многих хирургов использовать для лечения данной категории больных лишь оперативное вмешательство. Также неубедительны установки на максимально радикальный объём резекции тиреоидной ткани при дока-занном доброкачественном характере узловых образований. Наоборот, наиболее приемлемыми вариантами лечения являются малоинвазивные технологии, позволяющие избавиться от узлов ЩЖ максимально комфорт-ным, щадящим и безопасным способом. Наиболее широко используется чрескожная склерозирующая терапия этанолом (ЧСТЭ): под контролем УЗИ или с предварительной УЗИ-разметкой в очаговое образование вво-дится 96% этиловый спирт (этанол), вызывающий коагуляционный некроз нодулярной ткани с последующим замещением очага некроза фиброзной тканью. Рубцовая ткань при созревании уплотняется, значительно уменьшаясь в объёме, что приводит к редукции узла [1].

Основные достоинства метода: возможность применения в амбула-торных условиях, малая вероятность серьёзных осложнений, полная сох-ранность интактной тиреоидной ткани. Однако предлагаемые методики склеротерапии значительно различаются по количеству вводимого этано-ла, интервалам между сеансами терапии. Нет обоснованных прогности-ческих критериев, позволяющих врачу выбрать оптимальный вариант лечения для конкретного больного. Поэтому очень важен объективный анализ опыта использования различных вариантов данного метода для его оптимизации и рационального применения.

Материалы и методы. Наш 12-летний опыт (с февраля 1995 года по август 2007) использования ЧСТЭ при заболеваниях ЩЖ включает 1214 пациентов в возрасте 14-84 лет. Среди них женщины – 1153 (95,0%), мужчины – 61 (5,0%). Жидкостной компонент в узловых образованиях (1188) зарегистрирован в 753 (63,4%) случаях. Солидные узловые образования выявлены у 435 (36,6%) пациентов. Значительную часть - 204 (17,2%) составили лица старше 60 лет. Узловые образования у этой группы пациентов отличались большими размерами (средний объём узлов 34,6 мл), преобладанием солидного характера их (134 случая - 65,7%).

Среди заболеваний, по поводу которых производилась склерози-рующая терапия, преобладал первичный узловой коллоидный зоб (табл. 1).

Таблица 1. Структура заболеваний щитовидной железы, для лечения которых использовалась ЧСТЭ.

	Первичный узловой коллоид. зоб	Рецид. узловой коллоид. зоб	Аденомы и функцион. автономии	Рецидив ДТЗ	Итого
Женщины	831	223	74	25	1153 (95,0%)
Мужчины	50	6	4	1	61 (5,0%)
Всего	881 (72,6%)	229 (18,9%)	78 (6,4%)	26 (2,1%)	1214 (100%)

Для изучения морфологических последствий ЧСТЭ проведены эксперименты с введением этанола в тиреоидную ткань 150 линейных животных (половозрелые крысы-самцы линии «Вистар»).

Кроме того, гистологическому изучению подверглись 20 препаратов узловых образований, удалённых при оперативном вмешательстве у лиц с неудовлетворительными результатами ЧСТЭ и доброкачественные очаго-вые образования 11 добровольцев, которым за 1-30 дней до операции в тиреоидный узел инстиллировали 0,3-0,5 мл этанола.

Для расчёта объёма этанола, вводимого за один сеанс ЧСТЭ, прово-дили опыты с инстилляцией 96% этилового спирта в 25 узловых образова-ний ЩЖ с неповреждённой капсулой, объёмом от 4,3 до 41,2 мл, удалён-ных при оперативных вмешательствах.

ЧСТЭ производим либо непосредственно под контролем УЗИ, что важно при лечении небольших образований (менее 1,5 см), либо с пред-варительной ультразвуковой разметкой. Техника процедуры различна в за-висимости от морфологических особенностей тиреоидных узлов. При кис-тах (V - 0,3-112,0 мл) производим пункцию иглой диаметром 0,7-0,8 мм, тщательно эвакуируем содержимое кистозной полости. Через ту же иглу, кончик которой находится в просвете кисты, вводим 96% этанол в коли-честве равном половине объёма удаленного коллоида, но не более 2-3 мл. Через 1-2 минуты спирт аспирируем из полости. Процедуру с интервалом в 1-2 недели повторяем, если на контрольной ультрасонограмме есть признаки сохранения анэхогенной зоны. При высокой вязкости коллоида возможно использование игл с большим просветом. Но безопаснее посту-пить следующим образом: в полость кисты ввести 0,5-1,5 мл этанола, не удаляя; в результате деградации коллоида вязкость его через 2-4 дня уменьшается, что дает возможность извлечь его при повторной пункции иглой с диаметром просвета 0,6-0,8 мм.

ЧСТЭ солидных образований (коллоидных узлов и аденом, объёмом 0,5-162,8 мл) производим с интервалом в 3-4 недели. При больших объёмах узлов (более 25-30 мл) возможны еженедельные инстилляции в различные зоны образования. Суммарная доза введенного за один сеанс 96% спирта не превышала 3,5-4 мл.

Результаты и их обсуждение. В экспериментах на линейных животных нами установлено, что соединительная ткань в очаге этаноло-вого некроза появляется через неделю после инъекции спирта, а через две - на месте некроза - отчётливый рубец.

Одномоментно в одну точку рекомендуем вводить не более 1,0 мл этанола, так как при большом размере очага некроза (более 3,0-4,0 мл) наряду с процессом фиброза отмечается и его кальциноз, препятствующий редукции образования. Игла извлекается лишь через 0,5-1 минуту после инстилляции спирта при всасывающем положении поршня шприца, для предупреждения вытекание спирта за пределы узла.

Опыты на извлеченных при операциях солидных образованиях пока-зали принципиальную невозможность корректного одномоментного введе-ния этанола в количестве превышающем 30% от исходного объёма узла. При превышении указанного объёма этанол просачивается за пределы патологического очага, повреждая интактную тиреоидную ткань.

При истинных кистах, даже большого объёма (10-15 мл), достаточно одной инъекции этанола. Контрольное УЗИ через 1-2 месяца либо не обна-руживает очаговых изменений в тиреоидной ткани, либо выявляет неболь-шой гипоэхогенный участок (объёмом 0,3-0,8 мл). При кистозных узлах с преобладанием жидкостного компонента требуется 2-8 сеанса ЧСТЭ (в среднем - 3,7). Последние сеансы включают введение спирта и в тканевую часть узла. Его объём уменьшается до 10-20% от исходного. Степень редукции кистозных образований ЩЖ определяется в первую очередь соотношением тканевого и жидкостного компонентов: чем меньше относительный объём солидного компонента, тем эффективнее ЧСТЭ.

Наиболее трудоёмка терапия солидных образований: 2-14 инъекций (в среднем - 4,9) с введением (суммарно) до 40-50 мл спирта. Склерозируемый очаг, уплотняясь, уменьшается в большинстве случаев до 30-50% от первоначального объёма, редко - до 15-20%. Различия в степени редукции солидных узловых образований обусловлены прежде всего их морфологическими особенностями, а не исходными размерами.

От исходного размера зависит скорость редукции узла ЩЖ. Окончательная стабилизация размеров склерозированных узлов наступает через 6-12 месяцев при первоначальном объёме до 10 мл, и через 24-36 месяцев – для более крупных образований.

Для более корректной инстилляции спирта рациональна графическая фиксация зон склерозирования, планомерная, по заранее составленной схеме инфильтрация узлового образования. Особенно это важно при еженедельных сеансах ЧСТЭ. При этом выгоднее первоначально склерозировать периферические зоны образования, перемещаясь к центру. Первая инстилляция производится особенно осторожно в задние отделы узлового образования.

Заметно выше эффективность ЧСТЭ при лечении рецидивного узлового коллоидного зоба в сравнении с первичными образованиями. Эти различия обусловлены увеличением массы фиброзной ткани при длительном существовании первичных узлов ЩЖ и большей жёсткостью стромальных структур, препятствуюших уменьшению объёма узловых образований. Известно, что развитие фиброзной ткани, кальцификатов является закономерным проявлением патоморфогенеза узлового зоба (Хмельницкий О.К., 2002).

Таким образом, эффективность этаноловой деструкции определяется не величиной узла, а его внутренней структурой, степенью развития стро-мальных элементов.

При склеротерапии рецидивов ДТЗ инстилляции этанола должны производиться небольшими порциями (не более 0,3-0,5 мл в одну точку). Это предупреждает затекание спирта за пределы ЩЖ. Как только достигнут эутиреоз, лечение прекращается.

Осложнения при проведении ЧСТЭ достаточно редки. У 6-ти пациентов (0,5%) с кистозными узлами больших размеров (более 3,5-4 см в диаметре) отмечены явления острого асептического тиреоидита, обусловленные неполной эвакуацией спирта в 4-х случаях, введением этанола в стенку кистозной полости у одной больной. Явления воспаления купированы у всех пациентов консервативными мероприятиями: пероральный прием НПВС. В 4-х случаях (0,4%) наблюдался преходящий односторонний парез возвратного нерва, развившийся после введения этанола в узел, располагавшийся в задних отделах доли.

Из 1214 пациентов после курса ЧСТЭ удовлетворительный результат получен у 1176 (96,9%) лиц. Благодаря редукции образования, у них удалось избежать оперативного вмешательства. Из 38 пациентов с неудов-летворительным результатом у 32-х были солидные образования объёмом свыше 24 мл с ультрасонографическими признаками значительного разви-тия фиброзной ткани с гиалинозом и кальцинозом. Редукция образований у них не превышала 3-11%. Последующие оперативные вмешательства с гистологическими исследованиями выявили значительное замещение фолликулов грубо-волокнистой фиброзной тканью с гиалинозом, кальцинатами в участках не подвергавшихся этаноловой деструкции, что, вероятно, и явилось причиной неуспеха ЧСТЭ.

Наш 12-летний опыт использования ЧСТЭ при лечении доброкачественных узловых образований ЩЖ указывает на возможность использования этого метода в следующих клинических ситуациях:

1. Солитарные истинные (тонкостенные) кисты щитовидной железы и кистозные узлы с преобладанием жидкостного компонента. ЧСТЭ предпочтительнее оперативного вмешательства, так как даёт быстрый стойкий эффект с минимальной травмой для неизменённой части органа.

2. Солидные и кистозные узлы с преобладанием тканевого компонента объёмом до 20 мл у пациентов с тенденцией к увеличению образований. За 2-5 сеансов ЧСТЭ удаётся добиться тотальной гибели всех эпителиальных клеток, составляющих очаговое образование.

3. Узлы больших размеров, вызывающие сдавление органов шеи у пациентов пожилого возраста с тяжёлой сопутствующей патологией или при отказе от оперативного вмешательства (паллиативная терапия).

4. Рецидив узлового коллоидного зоба. В этих случаях ЧСТЭ сопро-вождается максимальной редукцией узлов, позволяет избежать повреж-дения возвратных нервов, гипопаратиреоза, странгуляционного синдрома.

5. Автономно функционирующие узлы, токсические аденомы и послеоперационные рецидивы ДТЗ (с целью подавления избыточной продукции тиреоидных гормонов).

6. При коллоидных узлах, вызывающих косметический дефект, для предупреждения возможного появления заметного послеоперационного кожного рубца.

Особую осторожность следует проявлять при ЧСТЭ образований, расположенных в задних отделах долей ЩЖ, т.к. высока вероятность алкоголизации возвратного нерва. Нецелесообразно использование местной анестезии, т.к. ощущения пациента являются дополнительным ориентиром распространения этанола в тканях.

Противопоказаниями к данному методу лечения являются: психическая неуравновешенность пациента, выраженные коагулопатии, высокое артериальное давление крови (> 160-180 мм рт ст).

Автор:

Барсуков Алексей Николаевич – докт. мед. наук, профессор кафедры общей хирургии Смоленской государственной медицинской академии

Телефон: раб. – 8 (4812) 61-16-28. 

Теги: ЧСТЭ, узел, аденома, лечение, щитовидная железа, этанол